Kunden-Fragebogen:

Bitte kopieren und zur ersten Massage mitbringen.

Bitte erleichtern Sie uns den Ablauf, indem Sie vorab diesen Bogen ausdrucken und ausfüllen (zutreffendes bitte ankreuzen).Ich möchte aus rechtlichen Gründen einiges ausschließen und viel wichtiger - ich möchte vor einer Behandlung einen Überblick über Ihre individuelle Situation haben. Haben Sie recht vielen Dank für Ihre Mühe und bringen Sie diesen ausgefüllten und unterschriebenen Bogen bitte am Behandlungstag mit.

Massagenehmer:

Name:

Adresse:

Tel:

Massagegeber:

Name:  Dancing Hands Massage&Bodywork

Adresse: Praxis " Heilende Arbeit" Finowstr.3 10427 Berlin

Tel:030 96600825 oder 0152/38220549

Trifft einer der folgenden Punkte auf Sie zu?

Kreuzen Sie zutreffendes bitte  an

- Bandscheibenvorfall

- Herzinfarkt innerhalb der letzten 6 Monate

- Schlaganfall innerhalb der letzten 6 Monate

- Herzschrittmacherträger

- ansteckende Hautkrankheiten / offene Stellen

- Osteoporose

- Morbus Bechterew

- Morbus Scheuermann

- Knochenverletzungen innerhalb der letzten 6 Monate

- Krebs / Tumore

- Glasknochenkrankheit

- Marmorknochenkrankheit

- TBC

- Multiple Sklerose

- Schwangerschaft - Arthrose, wo?

- Venenleiden, wo?

- häufiger Kopfschmerz

- Migräne

- Aids

- Ischias Erkrankung

- Rheuma

Rufen Sie bitte den Massagegeber VOR der Massage zur Abklärung

an, da Sie eventuell keine Massage bekommen dürfen.

.

Bitte beantworten Sie nur noch diese 6 Fragen. Vielen Dank.

Sind Sie schwanger?

Bei einer Massage innerhalb einer Schwangerschaft kann es in

Ausnahmefällen zu Komplikationen oder sogar zum Abbruch kommen.

Die Massageempfängerin erklärt ausdrücklich, dieses Risiko auf eigene Verantwortung zu übernehmen! Zivilrechtliche Forderungen gegen den Massagegeber werden ausdrücklich ausgeschlossen!)

Nein.

Ja.

Im wievielten Monat?

Wurden Sie operiert?

Nein

Ja

Wo und wann?

Hatten Sie in den letzten drei Monaten einen Unfall? Nein

Ja

Wann und wo wurden Sie verletzt?

Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig?

Keine

Folgende:

Welche Beschwerden haben Sie derzeitig und wann sind diese erstmals aufgetreten?

Keine

Folgende:

Sind Sie derzeit in ärztlicher Behandlung?

Nein

Ja

Weswegen?

Diese Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Ihre Erhebung dient Ihrer Sicherheit. Die hier gemachten Angaben gelten auch für alle folgenden Behandlungen. Sofern der Massagenehmer nicht etwas Anderes mitteilt, wird davon ausgegangen, dass diese Angaben weiterhin zutreffend sind.

Datum:

Unterschrift Massagenehmer: